Gesetzliche Krankenkasse kann Kostenerstattung für spezielle Diagnostik auch bei Krebs ablehnen

9. Mai 2012

Antrag auf Kostenerstattung spezieller Krebs-Diagnostik zurückgewiesen

Die gesetzliche Krankenkasse muss nur die Kosten für Krankenbehandlung bzw. Diagnostik leisten, die vom gesetzlichen Leistungskatalog erfasst werden. Dies gilt laut Hessischem Landessozialgericht (LSG) auch bei lebensbedrohlichen Erkrankungen, wenn zumutbare Alternativen zur Verfügung stehen, die allgemein anerkannten medizinischen Standards entsprechen. Ein an einem Prostatakarzinom erkrankter Mann ließ 2005 eine spezielle Diagnostik (USPIO-MRT) durchführen, die nur von einem Arzt in den Niederlanden angeboten wurde. Mit dieser können mittels winziger Eisenpartikel selbst kleine Lymphknoten-Metastasen identifiziert werden, die anderen Verfahren entgehen. Den Antrag auf Kostenerstattung in Höhe von 1.500 € lehnte die gesetzliche Krankenkasse mit der Begründung ab, dass diese spezielle Diagnostik keine Vertragsleistung darstelle. Hiergegen klagte der Mann. Durch die Diagnostik sei eine Operation, die mit erheblicher Wahrscheinlichkeit zu Inkontinenz und Impotenz geführt hätte, vermieden worden.

Diagnostik muss nur medizinischen Standards der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen

Die Richter beider Instanzen gaben der gesetzlichen Krankenversicherung Recht. Die gesetzlichen Krankenkassen müssten nicht alles leisten, was als Mittel zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar sei. Der Maßstab für die Leistungspflicht der Krankenkassen bestehe nicht in der Gewährung von „Spitzenmedizin um jeden Preis“ bis an ihre medizinisch-technischen Grenzen. Da zur Behandlung und Diagnostik eines Prostatakarzinoms zumutbare Alternativen zur Verfügung stünden, die den allgemein anerkannten medizinischen Standards entsprechen, könne sich der Erkrankte auch nicht erfolgreich auf eine Verletzung seiner Grundrechte berufen (LSG Hessen, Urteil vom 17.04.2012;  Az.: L 1 KR 298/10).

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